windows-125113 " Сравнительная эффективность различных методов лечения больных фебрильной шизофренией "

В настоящем исследовании применена новая терапевтическая тактика ведения 71 больного с фебрилъными приступами с учетом данных о патогенезе и характере нарушений в соматической сфере. Эффективность различных видов терапии оценивалась по длительности фебрильного, постфебрильного периодов и летальности. Основное воздействие в фебрильный период приступа должно быть направлено на коррекцию конкретных нарушений в соматической сфере с интенсивной инфузионной терапией и экстракорпоральной детоксикацией при полном отказе от нейролептиков. Наряду с этим в ряде случаев показана электросудорожная терапия (ЭСТ). Терапевтически эффективный развернутый судорожный припадок с отключением сознания наблюдается лишь у больных с кататоно-онейроидны.ии состояниями при минимально выраженных нарушениях в соматической сфере и не зависит от давности фебрильного приступи. Применение у больных фебрильной шизофренией методов комбинированной инфузионной терапии без нейролептиков и в сочетании с ЭСТ укорачивает фебрильный период приступа и почти в 2 раза сокращает постфебрильный период. Наибольшее число летальных исходов (43%) отмечено у больных фебрильной шизофренией с периодическим течением при нейролептической терапии в первые дни тяжелого фебрилъного приступа. Присоединение ЭСТ к терапии нейролептиками даже спустя длительное время от начала фебрильного приступа позволяет повысить эффективность лечения и избежать летальных исходов. Основной принцип лечения — коррекция гомеостаза (комплексная интенсивная инфузионная терапия) позволяет сократить летальность у больных фебрильной шизофрении с периодическим и приступообразно-прогредиентным течением до 8%.

При фебрильной шизофрении наиболее актуальным вопросом всегда было ее лечение. Оценка эффективности лечения основывается на снижении числа летальных исходов, поскольку до настоящего времени не существует ни одного метода терапии, позволяющего абсолютно предотвратить такой исход. Ведется постоянный поиск оптимальных способов лечения фебрильной шизофрении, но пока не будет относительно полно расшифрован ее патогенетический механизм, на высокоэффективное лечение трудно рассчитывать. Об этом свидетельствуют и результаты ранее использованных методов терапии — все они были основаны на переносе методов лечения других форм шизофрении на ее фебрильную форму и на сочетании антипсихотической терапии с симптоматической. Патогенетические концепции фебрильной шизофрении, включая механизмы аутоинтоксикации, измененной реактивности, адаптационного синдрома, при разработке методов терапии используются недостаточно полно. Сведения об эффективности различных методов лечения фебрильной шизофрении противоречивы. Одним из первых методов лечения была инсулинотерапия малыми и коматозными дозами [Tolsma E J., 19б7]. Однако этот метод не нашел широкого применения, так как требовал постепенного подбора доз, естественно, не мог быстро воздействовать на психическую и соматическую сферу, да и трудно было рассчитывать на эффект там, где само действие препарата вызывает вегетативные нарушения, которые и так занимают значительное место в клинической картине фебрильного приступа. Наибольший интерес вызвала ЭСТ. В отличие от инсулино-терапии, положительные результаты ЭСТ при фебрильной шизофрении связываются с ее вегетостабилизирующим эффектом благодаря воздействию на диэнцефальную сферу. Положительный эффект применения ЭСТ объясняется и мобилизацией катехоламинов — норадреналина и дофамина в центральной нервной системе [Powers P., Douglass Т., Waziri R., 1976]. Эффективность ЭСТ при фебрильной шизофрении отмечена в большом числе публикаций [13, 14, 16, 21, 22]. В ряде работ указывается на быструю положительную динамику (вплоть до критического обрыва фебрильного приступа после начала ЭСТ) [3, 26, 30], Однако есть указания и на неэффективность этого метода [Feinberg H., 1968; Baruk H., 1971], а в ряде случаев на возможность утяжеления состояния с усилением соматовегетативных расстройств после первых сеансов и даже развития злокачественной гипертермии Johnson G., Santos A., 1983]. Неоднозначны взгляды и на эффективность ЭСТ в зависимости от сроков ее применения с начала приступа, числа и частоты сеансов. К сожалению, даже при раннем применении ЭСТ [Упениеце М. Я., 1970] летальность достигает значительных цифр — 28%. Можно предположить, что эффективность ЭСТ зависит не от сроков ее применения, а от особенностей психического и соматического состояния больных. Это положение подтверждается отдельными указаниями на эффективность ЭСТ в отдаленные сроки фебрильного приступа [29]. Также как и в оценке общей эффективности ЭСТ, различаются взгляды на оптимальную частоту и число сеансов. F. J. Tolsma (19б7) считает необходимым проведение не менее 3 сеансов в сутки через каждые 4 ч., всего до… (В издании Шизофрения и расстройства шизофренического спектра под редакцией А.Б. Смулевича, М. 1999 - прераван текст, типографская ошибка). … лептики, и у 18 лечившихся ЭСТ из 50 больных смертельной кататонией. Все чаще высказывается мнение о нежелательности применения нейролептиков в определенные периоды течения фебрильной шизофрении [5, 8, 21]. Однако бессистемная симптоматическая терапия, не подкрепленная конкретными показаниями, оказалась недостаточно эффективной. В последнее время в лечении фебрильных приступов шизофрении применяют экстракорпоральную гемосорбцию как мощное детоксикационное воздействие [Лужников Е. А., Чуркин Е. А., Горбунова Н. А. и соавт., 1980], а также ее сочетание с гипербарической оксигенацией [Кекелидзе 3. И., Чехонин В. П., 1997]. Патогенетические предпосылки применения этих методов основываются на аутоинтоксикационной теории шизофрении, лечебный эффект связывают со способностью сорбентов осаждать на себе недоокисленные продукты обмена в высоких концентрациях, циркулирующие в крови. Б. Д. Комаров, Е. А. Лужников [10] связывают терапевтический эффект и с тем, что гемосорбция в значительной степени нормализует катехоламиновый обмен, нарушениям которого приписывают патогенетическое значение в развитии шизофрении. Тем не менее экстракорпоральная гемосорбция также далеко не во всех случаях предотвращает летальный исход при фебрильной шизофрении. По данным В. А. Павлова, А. Д. Левченко [15], применивших гемосорбцию у 8 больных фебрильной шизофренией, эффект был достигнут лишь в 5 случаях. Предпринимались попытки использовать и другие современные методы экстракорпоральной детоксикации, форсированную лимфогенную детоксикацию [I], плазмаферез [2].

Разнообразие подходов к терапии в основном обусловлено недостаточно высокой эффективностью того или иного лечебного метода. В настоящем исследовании проводилось сравнительное изучение различных методов лечения с учетом особенностей видоизменяющегося сложного комплекса психических, соматических и других расстройств при фебрильной шизофрении.

Изучен 71 больной фебрильной шизофренией (46 с рекуррентным течением, 25 с приступообразно-прогредиентным). Заболевание возникало в молодом возрасте (от 15 до 30 лет), преимущественно у женщин (73%); у 529-6 больных был первый манифсстный приступ. Фебрильпые приступы разделили по тяжести течения и выделили дофебрильный, фебрильный и постфебрильный периоды, различающиеся между собой.

К легким (1-й тип) были отнесены фебрильные приступы в рамках шизофрении с аффективно-бредовой и кататоно-онейроидной структурой, субфебрильной температурой при невыраженных вегетативных расстройствах, без гомеостатических нарушений (9 случаев).

К фебрильным приступам средней тяжести (2-й тип) причислены приступы преимущественно кататоно-онейроидной структуры с непродолжительными аментивноподобными илиделириозными нарушениями сознания при повышении температуры до фебрильных и гиперпиретических цифр, выраженными вегетативными расстройствами и умеренными изменениями показателей гомеостаза (26 случаев).

К тяжелому течению (3-й тип) были отнесены фебрильные приступы, в которых наряду с нарушениями сознания эндогенной природы (онейроидный, аментивноподобный) отмечено помрачение сознания по экзогенному типу (аменция, сопор, кома). Повышение температуры, вегетативные и гомеостатические нарушения были крайне выражен (36 случаев).

На основании клинических и лабораторных данных в развитии фебрильного приступа выделены вегетативный, гиповолемический, кардиоваскулярный, гемодинамический и метаболический соматовегетативные синдромы. Все больные фебрильной шизофренией находились под динамическим наблюдением с начала фебрнльного периода приступа, так как переводились в специализированное отделение неотложной помощи из других лечебных учреждений. Поскольку всегда оставался высокий риск летального исхода заболевания при благоприятном психиатрическом прогнозе в случае выздоровления, в фебрильном периоде приступа применяли интенсивную и реанимационную терапию. Наряду с этим у 23 больных использован плазмаферез. ЭСТ применена у 21 больного с эндогенными психопатологическими проявлениями в различные сроки от начала фебрильного приступа и в 16 случаях в постфебрильном периоде приступа. Инфузионная терапии была индивидуализирована и зависела от психопатологической структуры приступов, их тяжести и выраженности нарушений в соматической сфере. В ходе исследования отработаны оптимальные схемы терапии, корригирующие соматические нарушения у больных фебрильной шизофренией в фебрильном периоде приступа.

Объем инфузий определяли по степени гиповолемии и дефицита воды, суточной потребности в воде и энергии, по состоянию выделительной функции почек, центральному венозному давлению, изменениям гематокрита, концентрации гемоглобина, общего белка плазмы, особенно альбуминовой фракции. В составе трансфузионных сред применяли раствор Рингера-Локка, хлосоль, дисоль, трисоль, ацесоль. Окончательная коррекция проводилась растворами глюкозы различной концентрации (от 5 до 40%) в зависимости от осмотических показателей крови. Чаще всего применяли 10% глюкозо-инсулино-калиевую смесь, при введении которой отмечается наиболее высокая утилизация глюкозы и калия. Электролитные нарушения корригировали как перечисленными солевыми растворами, так и препаратами калия, магния и кальция на основе изотонического (5%) раствора глюкозы. Средний суточный объем вводимых растворов колебался от 3 до 7 л.

Восстановление транскапиллярного обмена и реологических свойств крови, помимо устранения дефицита воды, достигалось путем повышения онкотического давления плазмы крови с целью удержания воды в сосудистом пространстве. Вводили белковые препараты, плазмозамешающие растворы (сухая и нативная плазма, альбумин, протеин), а также полиглюкин, желатиноль и реополиглюкин. С нормализацией почечного кровотока и диуреза назначали гемодез, обладающий наиболее сильным детоксикационным свойством.

Для предотвращения гиповолемических и других нарушений не менее важна борьба с гипертермией. Стойкая гипертермия 39-41°С в течение 5-6 дней неизбежно приводила к смерти. Снижение температуры достигалось искусственным охлаждением: больных обкладывали мокрыми полотенцами, простынями, помещали пузыри со льдом на магистральные артериальные сосуды; в отдельных случаях проводилась искусственная гипотермия. Для профилактики отека мозга (при появлении симптомов внутричерепной гипертензии — головной боли, тошноты, рвоты, менингеальных знаков, расстройств глазодвигательной иннервации со сменой мидриаза миозом в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, вестибулярных нарушений, в частности, нистагма, возникновении судорожных припадков) назначали диуретики. Мочевину вводили внутривенно в течение 20-30 мин. в дозе 1 г/кг, маннитол внутривенно по 100-200 мл 10-20% раствора в течение 20-30 мин, использовали также гипертонические растворы глюкозы. При отеке мозга вводили большие дозы кортикостероидных препаратов внутривенно. На проявление гиповолемии, гемодинамических и кардиоваскулярных расстройств непосредственно влияли вегетативные нарушения. Для коррекции вегетативного синдрома вводили седуксен (реланиум) внутривенно капельно по 60-120 мг/сут, что оказывало вегетостабилизирующее действие со снижением температуры на 1-1,5°С, уменьшением частоты дыхания и сердечных сокращений, а также колебаний артериального давления. Кроме того, седуксен оказывал выраженное седативное действие при кататоническом, делириозном и аментивном возбуждении. Опосредованное вегетостабилизирующее действие л результате седативного эффекта оказывали и другие препараты, вводимые при возбуждении: гексенал до 2 г/сут. и оксибутират натрия до 10 г/сут. Кроме седативного действия, оксибутират натрия, как известно, оказывает антигипоксическое действие, повышая устойчивость организма (в том числе тканей мозга и сердца) к кислородной недостаточности, и может являться профилактическим и лечебным средством при отеке мозга. Контроль за гемодинамикой проводили по показателям артериального и центрального венозного давления, кровенаполнения периферических тканей (РВГ), диуреза, гематокрита, частоты и характера дыхания. Улучшение гемодинамики было связано в первую очередь с коррекцией водно-электролитных нарушений, объема циркулирующей крови и ее реологических свойств.

Однако в период гемодинамических нарушений одним из специфических и наиболее угрожающих явлений, приводящих к углублению метаболических расстройств, становилась гипоксия. Борьба с гипоксией занимала первое место в терапии, эндотоксикоза у больных с фебрильными приступами. Для уменьшения гипоксических явлений использовали кислородную смесь, подаваемую через носовой катетер, маску или микротрахеостому, причем кислород увлажнялся при прохождении через сосуд с водой или 3% раствор бикарбоната натрия. В период гемодинамических нарушений при выраженном эндотоксикозе гипоксия усиливалась и в результате нарушений функции легких. При отеке гортани делали эндотрахеальную интубацию или трахеотомию. При отеке легких вводили большие дозы преднизолона внутривенно (по 100 мг через 2 ч. несколько раз в день), большие дозы препаратов кальция — глюконат кальция внутривенно по 10 мл 10% раствора также через 2 ч несколько раз в день, гипертонический раствор глюкозы (40%) по 100 мл внутривенно через 4 ч. В тяжелых случаях проводили ингаляцию кислорода под давлением. При бронхоспазме и токсическом астматическом бронхите вводили эуфиллин внутривенно, эфедрин, кофеин, папаверин подкожно. При тяжелой легочной недостаточности искусственная вентиляция легких оказалась неэффективной. Ее использование в этих случаях (у 8 больных) продлевало их жизнь лишь на 1-2 дня но не предотвращало летального исхода. Это, возможно, объясняется сочетанием у больных с фебрильными приступами тяжелой легочной недостаточности с необратимыми изменениями в других жизненно важных органах и системах. Гемодинамические расстройства приводили к дополнительным нарушениям основных функций коры головного мозга и Других мозговых структур в результате гипоксии и отека. У больных с фебрильными приступами эти явления совпадали с переходом онеироидно-кататонического статуса в аментивный, появлением признаков оглущения, сопора. Крайне важным в качестве профилактических мер и особенно в период гипоксии оказалось назна- чение препаратов группы ноотропов. Ноотропы, как известно улучшают oкиcлитeльнo-восстановительные процессы и утилизацию глюкозы, кровоснабжение мозга и его УСТОЙЧИВОСТЬ к патогенному воздействию, способствуют уменьшению гипоксии и профилактике отека мозга. Мы вводили пирацетам (ноотропил) внутривенно капельно в профилактических целях по 6-8 г (25-40 мл 20% раствора), а при явлениях гипоксии – по 15-20 г (75-100 мг 20% раствора). Кардиоваскулярный синдром также был тесно взаимосвязан с гиповолемическим и гемодинамическим синдромами Их устранение уменьшало нарушения сердечно-сосудистой системы. Наиболее выраженный Кардиоваскулярный синдром отмечался при гемодинамических расстройствах со снижением артериального и венозного давления, нитевидном, неритмичном, ускоренном (более 120 в минуту) пульсе. При этом на ЭКГ, помимо нарушений сердечного ритма, отмечались признаки гипоксии миокарда. Для коррекции кардиоваскулярных нарушений использовали сердечные гликозиды и антиаритмические лекарственные средства. При явлениях сердечной недостаточности применяли строфантин по 0,25-0,12 мг (0,25-0,5 мл 0,05% раствора) внутривенно 1-2 раза в сутки. Для устранения метаболических нарушений в миофибриллах назначали лактат натрия по 250-500 мл 1 -2 раза вдень внутривенно капельно, растворы моносахаридов, витамины группы В парентерально.

При синусовой тахикардии, предсердных экстрасистолиях, желудочковых аритмиях использовали b-блокатор пропранолол по 1 мл 0,1 % раствора. Метаболический синдром с нарушением кислотно-щелочного равновесия наблюдался у больных с фебрильными приступами в сопорозно-коматозных состояниях. Корригирующая терапия требовалась при уменьшении рН на 0,1 от нижней границей нормы (7,35). Известно, что даже незначительное уменьшение рН вызывает активацию симпатико-адреналовой системы, липолиза, нарушения функций натрий-калиевого насоса и продукции АТФ из-за инактивации ферментных систем [Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С., 1987]. Для устранения метаболических нарушений использовали растворы щелочей — 8,4% раствор гидрокарбоната натрия или солевой инфузии ЦИПК (трометамол, ТНАМ) внутривенно капельно в дозах, вычисленных по специальной формуле. С целью снижения риска гипогликемии вводили 500 мл 20% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина внутривенно капельно, а также 500 мл аминокровнна для стимулирования синтеза протеина. Для стимуляции анаболических процессов внутримышечно вводили 1 мл 2,5% раствора нероболила 1 раз в 10 дней, 1 мл 3% раствора ретаболила 1 раз в 14 дней, питательный раствор повышенной энергетической ценности — 250-500 мл 40% раствора глюкозы с инсулином внутривенно капельно для обеспечения в среднем 2500 кал. Мы условно выделили 4 варианта терапии фебрильных приступов различного генеза. 1-й вариант — терапия нейролептиками в фебрильном периоде более 3 дней в сочетании с комбинированной инфузионной терапией или с последующим переходом к ней по описанным выше принципам; 2-й вариант — то же, что и 1-й, но при сочетании инфузионной терапии с ЭСТ; 3-й выриант — терапия без нейролептиков, с первых дней фебрильного периода направленная на коррекцию и предупреждение нарушений гомеостаза; 4-й вариант — то же, что 3-й, но в сочетании с ЭСТ. Применение у больных фебрильной шизофренией комбинированной инфузионной терапии без нейролептиков (3-й вариант) и в сочетании с ЭСТ (4-й вариант) сокращает фебрильный период приступа и значительно (почти в 2 раза) постфебрильный период при 3-м варианте и еще более при 4-м (р<0,001) как при периодическом, так и при приступообразно-прогредиентном течении. Наиболее высокая летальность (43%)- отмечалась у больных фебрильной шизофренией с периодическим течением при использовании нейролептиков (1-й вариант терапии) в первые дни тяжелого приступа. Присоединение (даже спустя 55,б±5,4 дня от начала фебрильного приступа) к 1-му варианту терапии ЭСТ позволяло повысить эффективность лечения (летальных исходов не было). Различные варианты терапии при коррекции гомеостаза (комплексной интенсивной инфузионной терапии) позволили сократить летальность у больных фебрильной шизофренией с периодическим и приступообразно-прогредиентным течением до 8%, а в сочетании с плазмаферезом - еще и в 2 раза сократить длительность фебрильного периода. Терапия в постфебрильном периоде зависела от особенностей психического и неврологического статуса больных, но использованы и общие подходы к лечению.

Так, независимо от структуры постфебрильного приступа в течение 1 мес. продолжали лечение ноотропами и транквилизаторами в связи с тем, что во всех случаях отмечались астенические, вегетативные и психоорганические нарушения. Выбор препаратов и их дозы зависели от выраженности нарушений. Из группы ноотропов использовали ноотропил по 1200 - 2400 мг/сут пантогам по 3000-6000 мг/сут, энцефабол по 300 мг/сут. Из транквилизаторов наиболее эффективными оказались препараты вегетостабилизирующего действия (седуксен по 10-15 мг/сут, феназепам по 1,5-2 мг/сут, грандаксин по 20-30 мг/сут).

У больных с аффективными расстройствами в постфебрильном периоде дополнительно применяли антидепрессанты при депрессии и соли лития при мании. Из антидепрессантов назначали пиразидол по 150-350 мг/сут и инказан по 150-200 мг/сут. Карбонат лития применяли в дозе 900-1200 мг/сут под контролем концентрации лития в плазме крови. Больным с редуцированными психотическими сложными синдромами наряду с назначением транквилизаторов и ноотропов проводили нейролептическую терапию и ЭСТ. В схеме антипсихотической терапии отдавали предпочтение «малым» нейролептикам — френолону, сонапаксу, а также атипичным — эглонилу и лепонексу. Больные фебрильной шизофренией в постфебрильном периоде хорошо переносили стелазин, галоперидол в дозах до 10 мг. ЭСТ в 2 раза сокращает продолжительность постфебрильного периода при сложных синдромах у больных фебрильной шизофренией с приступообразно-прогредиентным течением и существенно — при периодическом течении. Различия статистически достоверны (р<0,001), что объясняется большей прогредиентностью процесса. Длительность аффективных расстройств у больных фебрильной шизофренией меньше, чем при сложных синдромах, и примерно одинакова при обоих типах течения болезни.

1.Авруцкий Г. Я., Цыганков Б. Д., Еникеев И. Д. Материалы межобластной научно-практической конференции по экстремальным состояниям в неврологии и психиатрии. Кострома 1983; 78-83.
2.Бульман И. А., Самохин А. В., Цыганков Б. Д., Браво О. С. Материалы 60-й научной сессии ЦНИПК. М 1988; 133-135.
3.Букашов Т. С., Букашова О. Е., Русаков В. И. Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии. Алма-Ата 1979; 157-159.
4.Горбацевич Л. И. Роль высших отделов головного мозга в патогенезе лихорадки Л 1971; 182.
5.Еникеев И. Д. Клиника, ранняя диагностика и терапия фебрильных приступов. Дисс. канд. мед. наук. М 1985; 182.
6.Ермолина Л. А. Фебрильные состояния в течении приступообразно-прогредиентной шизофрении. Дис. канд. мед. наук. М 1971; 257.
7.Исаханов П. М., Морковкин В. М. Вопросы психоневрологии. Баку 1975; 176-181.
8.Кекелидзе 3. И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии. М 1997; 362,
9.Кожанов Н. К. Вопросы теоретической и клинической медицины. М 1977: 102-104.
10.Комаров Б. Д., Лужников Е. А. Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине. Харьков 1982; 84-85.
11.Лужников Е. А., Чуркин Е. А., Горбунова Н. А., Костомарова Л.Г. Журн невропатол и психиатр 1980; 80; 1: 103-107.
12.Неговский В. А., Гуревич А. М., Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь. М 1987:480.
13.Нельсон А. И. Практическое руководство по электросудорожной терапии, М1995;96.
14.Ольхонскпя Л. 3. Вопросы психоневрологии. Владивосток 1982; 43-46.
15.Павлов В. А., Левченко А. Д. Сорбционные методы детоксикации и иммуно-корекции в медицине. Харьков 1982; 115.
16.Рахмазова Л. Д. Актуальные вопросы психиатрии. Томск 1983; 146-147.
17.Ромасенко В. А. Гипертоксическая шизофрения. М 1967: 240.
18.Смулевич А. Б. Журн невропатол и психиатр I960; 60; 5: 582-592.
19.Тиганов А. С. Фсбрильная шизофрения. Клиника, патогенез, лечение. М 1982; 228.
20.Упениеце М. Я. Тезисы и материалы IV Республиканской конференции невропатологов и психиатров Латв. ССР. Рига 1970; 433-441.
21.Цыганков Б. Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. М 1997; 232.
22.Штерн Ю. В. Материалы к конференции молодых научных работников. Саратов 1967; 432.
23.Baruk Н. Ann med psychol 1971; 129(2); 2: 241-244.
24.Feinberg Н. В. Psychiat Quart 1968; 42; 2: 203-211.
25.Jonson G.C., Santos A.B. Am J Psychial 1983; 140:2:266-267.
26.Lesiak J. Psychiat Pol 1971; 5; 3: 355-358.
27.Mann S.C., Caroff S.N., Bleier H.R., et.al. Am J Psychiat 1967: 143; 11: 1374-1381.
28.Mcallister R. G. Arch Int Med 1978; 138: 1154-1156.
29.Powers P., Douglass Т., Waziri R. Dis nerv Syst 1976; 37: 359-361.
30.Tolsma F. J. Psychiat Neurochir 1967; 70; 1: 1-23.
31.Willosz M. Neuropharmacol 1981; 20: 941 -945.


Цыганков Б. Д.
Кафедра психиатрии и наркологии Фув ММСИ им. Н. А Семашко, Москва