Страница 5 из 6
Симптом Алексеева – Шрама - уродинамическое обследование (урофлоуметрия, профилометрия, цистометрия) для определения емкости и растяжимости мочевого пузыря, наличия и выраженности непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления, состояния замыкательного аппарата уретры, для одновременной регистрации детрузорного давления и скорости мочеиспускания с целью выявления признаков инфравезикальной обструкции и снижения сократительной функции детрузора;
- рентгенологические исследования (исключить или диагностировать патологические изменения со стороны гипофиза, незаращение дужек поясничных или крестцовых позвоночников в органах мочевой системы (spina bifida), выявление у ряда больных признака «языка»):
- люмбо-сакрального отдела позвоночника, турецкое седло;
- обзорная рентгенография органов мочевыделения;
- выделительная, инфузионная урография;
- цистография (микционная) в двух проекциях – симптом «языка» Беккермана:
Симптом «языка»
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мочеполовой системы;
- электроэнцефалография (у большинства больных ночным недержанием мочи в состоянии бодрствования регистрируется нормальная ЭЭГ, с хорошо выраженными альфа-волнами, но несколько ослабленными по "астеническому типу" реакциями на индифферентные раздражители, свидетельствующие о наличии очага повышенной возбудимости коры головного мозга, связанного с заболеванием);
- компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ), нейроэлектромиографии (НЭМГ) - при подозрении на наличие аномалий развития позвоночника или спинного мозга необходимо проведение рентгенографического исследования (в 2 проекциях).
Больного осматривают смежные специалисты перед представлением на ВВК:
- психиатр - в случаях упорно текущего энуреза и при подозрении на наличие психического расстройства, а также в случаях, когда заболевание нельзя объяснить другими причинами;
- отоларинголог - отмечена прямая зависимость между наличием аденоидов и полипов в носоглотке больных и энурезом, а также положительный эффект, наступающий после их устранения;
- невропатолог – состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сфер;
- хирург;
- терапевт;
- окулист;
- дерматолог.
5. Лабораторные методы обследования
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ мочи по Зимницкому;
- посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: зачастую необходимо убедиться, что у пациента с недержанием мочи отсутствуют признаки воспаления со стороны мочевыделительной системы. При отсутствии патологии, можно предположить, что имеет место частичная незрелость центральной нервной системы;
- анализ секрета предстательной железы;
- спермограмма.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Первичный ночной энурез
Когда установлен диагноз «Энурез», чаще всего имеют в виду первичный ночной энурез, который проявляется мочеиспусканием во сне, наблюдается у ребенка с самого рождения и не сопровождается симптомами каких-либо нарушений органического или психического характера. Такой первичный энурез необходимо отличать от других форм энуреза, которые возникают в связи с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями и проявляются дневным недержанием мочи (дневной энурез) или рецидивом, наступившим после хотя бы полугодового отсутствия «мокрых ночей», – вторичный энурез. Диагностика основывается на типичной клинической картине и тщательном исключении всех возможных причин вторичного ночного энуреза (психических заболеваний, травм, заболеваний головного, спинного мозга, операций на них; воспалительных заболеваний мочевыводящей системы, психогенной полидипсии, сахарного, несахарного диабета, снижения концентрационной способности почек). Если перечисленные выше заболевания отсутствуют и расспрос уточняет, что ребенок мочится в постель во сне, при этом не просыпается и разбудить его в это время довольно трудно, то с большой долей вероятности ребенок страдает первичным ночным энурезом. У всех больных необходимо проводить анализы мочи общий, на бактериурию, по Зимницкому, исследовать уровень мочевины, электролитов, сделать УЗИ почек.
2.Нарушение мочевыделения при олигофрении. При олигофрении бывают разные степени интеллектуального дефекта. При глубоких – идиотия и имбецильность – навыки мочевыведения формируются медленно и быстро нарушаются под влиянием самых незначительных соматических и ситуационных воздействий. У больных олигофренией недержание мочи встречается в 2-5 раз чаще, чем у здоровых сверстников. Недержание мочи при данной патологии чаще всего первичное. Вторичное недержание мочи у лиц с врожденным слабоумием обычно возникает в 7-10 лет после перенесенных нейроинфекций, сотрясений мозга, психических травм. В случаях, когда недержание мочи возникает преимущественно в ночное время, заболевание может напоминать энурез. Особенностью в этом случае является отсутствие переживаний больным своего дефекта, его монотонность и четкая зависимость от соматических вредностей и состояния психофизического возбуждения.
3.Нарушение мочевыделения при шизофрении и шизофреноподобных синдромах. При шизофрении недержание мочи почти всегда происходит в дневное время. Его вряд ли можно назвать непроизвольным, т. к. больной способен себя сдерживать, однако из-за нарушеных влечений, бреда или галлюцинаций сознательно не может контролировать себя. У этих больных нет анатомических дафектов, нет дисфункции сфинктеров и других расстройств, приводящих к недержанию мочи. В подобных случаях недержание мочи сопровождается изменениями в поведении, может сопровождаться недержанием кала.
Некоторые заболевания головного мозга (опухоли и т. д.) могут протекать с шизофреноподобной симптоматикой, особенно в инициальном периоде. Нередко первыми признаками заболевания, на которые обращают внимание окружающие, является нарушение мочевыделения. В подобных случаях недержание мочи также происходит как днем, так и ночью. Сопровождается измениями в поведении, может быть недержание кала.
4.Недержание мочи при маниакальных и депрессивных синдромах. Наблюдается у больных с выраженными аффективными расстройствами. При резко выраженном маниакальном состоянии больной патологически деятелен, активен, подвижен. Недержание мочи бывает чаще всего днем и обусловлено тем, что больной, вследствие своей сверхдеятельности не обращает внимание на такую «мелочь», как необходимость вовремя сходить в туалет. При депрессивном синдроме недержание мочи также бывает чаще всего днем. Для больного характерна скорбная поза, тоска, тревога, чувство безысходности. При беседе ход их мыслей приблизительно таков: все равно жизнь не мила, зачем же еще и в туалет ходить, к тому же от тоски и сил совсем нет.
5.Недержание мочи при гипердинамическом синдроме – часто встречается в детском и подростковом возрасте (4-10 лет) Патология беременности, ненормальные роды, заболевания первых лет жизни, ЧМТ - все это может привести к чрезмерной двигательной активности, суетливости. Дети не могут сидеть на месте и в период повышенной двигательной активности не обращают внимание на позывы на мочеиспускание.
6.Недержание мочи при эпилепсии. При этом заболевании недержание мочи может быть относительно независимым от эпилептического припадка расстройством и иметь неодинаковую клиническую картину. От 40 до 90 % больных эпилепсией страдали в детстве непроизвольным мочеиспусканием во сне. Хотя между эпилепсией и энурезом нет четкой этиологической взаимосвязи, тем не менее нельзя игнорировать наличие каких-то общих патогенетических звеньев. Кроме того, для больных эпилепсией характерен слишком глубокий сон, который углубляется приемом антиконвульсантов или приемом фенобарбитала и его производных.
7.Патохарактерологическое недержание мочи. Патохарактерологические реакции как вид болезненного реагирования на реально существующие микросоциально - психологические неприятности весьма распространены, особенно в детском и юношеском возрасте. При этом выделяются реакции активного и пассивного протеста. При этом почти всегда недержание мочи происходит в бодрствующем состоянии, носит осознанный характер и относится к группе сверхценных переживаний. Патохарактерологические реакции в дальнейшем отрываются от своей первопричины и становятся доминирующими в поведении больного.
8.Невротическое недержание мочи. Если этот тип патологии встречается во время сна, он с полным правом может именоваться невротическим энурезом. Невротическое недержание мочи может быть составной частью того или иного невроза (главным образом невроза страха, истерического невроза), а может быть одним из симптомов системных неврозов. У больных неврозом имеется множество специфических переживаний (со слов больного «симптомов на копейку, переживаний на рубль»). Эти больные предполагают и постоянно ощущают, что их мало любят, что к ним равнодушны. При невротическом расстройстве нарушаются взаимоотношения фаз сна: фаза глубокого сна сужается, а поверхностного становится длиннее, и длится почти всю ночь. Постоянно снятся обильные, порой мучительные сновидения, сопровождающиеся чувством страха и тревоги. При этом больной на мгновение теряет способность контролировать позыв на мочеиспускание. Затем при просыпании эта способность автоматически восстанавливается.
Невротическое недержание мочи может проявляться не только во сне, но и наяву. Такие случаи логичнее именовать не энурезом, а «невротическим недержанием мочи». Этот термин шире термина «невротический энурез».
9.Неврозоподобное непроизвольное мочеиспускание. Этот вид патологии проявляется главным образом во сне, поэтому данные случаи могут быть расценены как энурез, но обязательно с добавлением соответствующего прилагательного. Если психогенные формы недержания мочи являются социально обусловленными и вызываются лишь психогенными факторами, то неврозоподобное недержание мочи порождается биологическими дефектами: патологической наследственностью, патологией беременности, родов, постнатального периода. Неврозоподобное непроизвольное мочеиспускание – понятие сборное, включающее в себя множество разнородных явлений, объединенных отсутствием психогенного происхождения, прогредиентности, заметного переживания своих страданий и других критериев. Когда речь идет о психогенных формах недержания мочи, то наследственно обусловленные особенности конституции больного могут играть предрасполагающую роль. На это «слабое звено» падает психогенный фактор и возникает комплекс расстройств, включающий недержание мочи. При неврозоподобном же недержании мочи определяющую роль играет не психогенный фактор, а фактор ранней резидуально-органической неполноценности нервной системы или разрушение сформировавшейся функции регуляции мочевыведения благодаря нейроинфекциям или сотрясениям мозга в постнатальном периоде. В других случаях наследственная предрасположенность столь выражена, что является единственной причиной появления недержания мочи.
Таким образом, можно выделить:
1.Первичный неврозоподобный энурез, включающий 3 формы:
а) наследственно обусловленную;
б) вызванную патологией беременности;
в) вызванную патологией родов и первых лет жизни.
2. Вторичный неврозоподобный энурез, возникший в возрасте 3-4 лет под влиянием мозговых инфекций и травм, включающий 4 варианта первичного неврозоподобного недержания мочи:
а) вследствие профундосомнии (примерно у 70-75% больных) с первичным неврозоподобным недержанием мочи имеет место слишком глубокий сон, который может вызываться наследственной предрасположенностью или церебральной патологией. Критерии профундосомнии: больной обмочился и продолжает спать; непроизвольное мочеиспускание не под утро, а в первые 2-3 часа сна; не снятся сны;
б) вследствии дисфункции сфинктеров уретры (примерно 20 % пациентов). При этом, обмочившись, больной сразу же просыпается; мочеиспускание происходит под утро; прослеживается четкая взаимосвязь между количеством выпитой жидкости и частотой недержания мочи; во время недержания мочи пузырь полностью опорожняется, поэтому объём мочи значителен;
в) вследствии дисфункции мочевого пузыря (5-10% пациентов). При этом мочеиспускание происходит 4-5 раз в течение ночи; мочеиспускание малыми порциями; помочившись, больной сразу же просыпается, но иногда желание столь неодолимо, что, уже проснувшись, больной выпускает струю мочи в постель.
г) смешанные формы.